Proaktiv vård av sköra äldre - omställningen Nära vård

Den snabbt växande äldre befolkningen är en utmaning för hela sjukvårdssystemet. Flera regioner har inom primärvården infört äldrevårdsmottagningar som riktar sig till personer över 75 år med risk för försämrad hälsa och stora vårdbehov.

Införande av äldrevårdsmottagningar

Flera regioner har infört äldrevårdsmottagningar i primärvården. Mottagningarna vänder sig till personer över 75 år med risk för försämrad hälsa och stora vårdbehov. Genom hälsosamtal, individuell vårdplanering och direktkontakt fyller mottagningarna ett behov av mer trygghet och kontinuitet och bidrar på sikt till en stabilare hälsa. Genom en relativt liten insats som ett proaktivt arbetssätt innebär, går det att öka tryggheten hos sköra äldre samtidigt som behovet av sjukhusvård minskar.

En del av vardagssjukvården i Region Östergötland

I Region Östergötland har äldrevårdsforskning bedrivits sedan 2016. Ett pilotprojekt har visat att ett proaktivt och hälsofrämjande angreppssätt kring målgruppens hälsa kan minska antalet vårddagar i slutenvården. Arbetssättet är flexibelt och kan anpassas, men bygger i grunden på tre steg:

1. Identifiera - Systematiskt identifiera personer som är 75 år eller äldre och som löper risk för stora vårdbehov, är sköra eller har en förhöjd risk att bli inlagda på sjukhus.
2. Bedöm/gör åtgärder - Gör en skörhetsbedömning och ta fram en personcentrerad vårdplan för personens hälsa, utse en fast vårdkontakt.
3. Följ upp - Följ upp planen för att säkerställa kontinuitet och samordning. Hjälper insatserna personen som det var tänkt eller behöver något justeras?

En grundförutsättning är att systematiskt arbete med att identifiera personer som är 75 år eller äldre och som är sköra eller har en förhöjd risk att bli inlagda på sjukhus. I Östergötland har forskningsprojektet tagit fram en särskild prediktionsmodell för att identifiera dessa personer.

Skörhetsbedömning

De äldre bjuds in till samtal med sjuksköterska som gör en strukturerad skörhetsbedömning med stöd av PASTEL - ett formulär som ger en helhetsbild av personens hälsa. Fokus är patientens egna prioriteringar och samtalet ligger till grund för en fast vårdkontakt.

Efter samtalet bokas en teamträff. Under träffen går patienten tillsammans med berörda vårdprofessioner igenom resultatet och en personcentrerad vårdplan tas fram. Den här enklare formen av personcentrerad vårdplanering underlättar patientens delaktighet i sin egen vård och hälsa. Planen följs upp regelbundet för att säkerställa kontinuitet och samordning.

Manual för Pastel (PDF) Pdf, 436 kB.

Formulär för bedömningsstöd Pastel 2.0 (PDF) Pdf, 365 kB.

Basen för äldrevårdsmottagning

Region Östergötland har valt att införa äldrevårdsmottagningar som en del av den ordinarie verksamheten. Basen för en ny mottagning är:

• En fast vårdkontakt och enkla kontaktvägar för patienten.
• Teamarbete där patientens delaktighet är en utgångspunkt och sjuksköterska och läkare som känner patienten, deltar. Vid behov deltar personer från ett större nätverk av andra vårdprofessioner.

Inspiration och stödmaterial

SKR tog 2018 fram en skrift om hur skörhet hos äldre kan förebyggas. Den innehåller
stöd för att identifiera, bedöma, planera och följa upp patienter som risker
att utveckla skörhet.

Stödmaterial: Proaktiv vård av sköra äldre

SKR har även tagit fram en film som beskriver arbetssättet med äldrevårdsmottagningar i region Östergötland och samlat material som stöd för införande av arbetssättet.

Äldrevårdsmottagningar i Region Östergötland – forskning och praktisk vardag (PDF) Pdf, 679 kB.

Hör Magnus Nord, forskare vid Linköpings universitet och distriktsläkare berätta om arbetet och forskningen inom proaktiv vård för sköra äldre. Inspelningen är från mars 2024.

Proaktiv vård för sköra äldre, Nära vård-podden

Medarbetare berättar

I filmen berättar medarbetare i Region Östergötland om arbetet med att bedöma sköra äldre personer. Medverkande: Magnus Nordh, distriktsläkare och forskare, Anna Segernäs, verksamhetschef, Ann-Louise Bjurhamn, distriktssköterska. Längd cirka 5 minuter.

Äldremottagningar i Region Uppsala, 1177